Προϋποθέσεις

Ο ασφαλισμένος ο οποίος κρίνεται προσωρινά ανίκανος για εργασία λόγω ασθένειας, δικαιούται να επιδοτηθεί από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ του τόπου κατοικίας του (Τμήμα Παροχών Ασθενείας), εφόσον πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις.

1. Να έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστο 120 μέρες εργασίας το έτος 2009 ή το προηγούμενο 15μηνο, αφού όμως αφαιρεθούν οι τρείς τελευταίοι μήνες πριν την έναρξη της ασθένειας.

2. Η ασθένεια, όπως αποτυπώνεται στη σχετική γνωμάτευση που χορηγεί ο θεράπων γιατρός του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, πρέπει να έχει χρονική Ιδρυμα διάρκεια από 4 μέρες και πάνω για επιδότηση. Αν η ανικανότητα διαρκεί μέχρι 3 μέρες ο εργοδότης και μόνο αυτός, θα καταβάλει 1 / 2 των ημερήσιων αποδοχών (δηλαδή για τις 3 ημέρες ασθένειας θα καταβάλει 1,5 ημερομίσθιο και επί αυτού θα υπολογίσει τις αναλογούσες ασφαλιστικές εισρές στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ). Ο θεράπων ιατρός, μπορεί να χορηγήσει μέχρι 15 μέρες ανικανότητας και αυτή συνεχίζεται, τότε απαιτείται γνωμάτευση της αρμόδιας Υγειονομικής Επιτροπής Ανικανοτήτων.

3. Ο ασφαλισμένος οφείλει να αναγγείλει την ασθένειά του στον θεράποντα γιατρό το αργότερο μέχρι την επόμενη μέρα, προκειμένου να του χορηγηθεί άδεια ασθένειας. Σε περίπτωση καθυστέρησης λόγω ανυπέρβλητου κωλλύματοςπρέπει να αποτανθεί στην αρμόδια Α βάθμια Υγειονομική Επιτροπή Ανικανοτήτων, για να διακιολογήσει τις μέρες ασθένειας.

4. Αν υπάρχει γνωμάτευση δημόσιου θεραπευτηρίου (νοσοκομείου) για χορήγηση άδειας ανικανότητας, ο ασφαλισμένος θα πρέπει να αποτανθεί στον θεράποντα ιατρό ή σε περίπτωση που έχει παρέλθει ο χόνος των 24 ωρών στην αρμόδια υγειονομική εππιτροπή ανικανοτήτων.

5. Το ανώτατο όριο επιδότησης λόγω ασθένειας για την ίδια πάθηση ανέρχεται σε 720 μέρες (2 ημερολογιακά έτη), ενώ για διαφορετικές παθήσεις ανέρχεται σε 182 μέρες, εφόσον συντρέχουν οι παρακάτω προϋποθέσεις:
α) Για την επιδότηση των 182 ημερών, απαιτούνται οι 120 μέρες ασφάλισης (στον κλάδο παροχών ασθένειας σε χρήμα) τον προηγούμενο χρόνο ή το προηγούμενο 15μηνο με αφαίρεση των 3 τελευταίων μηνών πριν την έναρξη της ασθένειας.
β) Εφόσον συμπληρωθούν οι 182 μέρες και η ασθένεια συνεχίζεται, ο ασφαλισμένος μπορεί να επιδοτηθεί για 360 μέρες, με την προϋπόθεση ότι έχει πραγματοποιήσει 300 μέρες εργασίας μέσα στα δύο προηγούμενα χρόνια πριν την αναγγελία της πάθησης ή στο προηγούμενο 30μηνο
γ) Για να συνεχιστεί η επιδότηση μέχρι 720 μέρες απαιτούνται οι αυξημένες προϋποθέσεις του άρθρου 28 παρ. 4 του Ν.1846/51, δηλαδή η πραγματοποίηση:
         -4.500 ημερών ασφάλισης πριν την αναγγελία της πάθησης
          -1.500 ημερών ασφάλισης από τις οποίες οι 600 τουλάχιστον τα τελευταία πέντε χρόνια, τα αμέσως προηγούμενα της αναγγελίας της πάθησης
        -Εάν δεν συμπληρώνει καμία από τις παραπάνω πρϋποθέσεις, συγκεντρώνει όμως ανάλογα με την ηλικία του τις παρακάτω προϋποθέσεις, τότε και πάλι μπορεί να επιδοτηθεί μέχρι 720 ημέρες:
μέχρι 21 ετών 300 μέρες ασφάλισης και για κάθε επόμενο έτος ηλικίας οι μέρες προσαυξάνονται κατά 120. Έτσι, σε ηλικία 54 ετών απαιτούνται 4.200 μέρες ασφάλισης.

Σημειώνεται ότι στην προκείμενη περίπτωση θα πρέπει να υπάρχουν και 300 μέρες ασφάλισης που να έχουν πραγματοποιηθεί στα αμέσως προηγούμενα της αναγγελίας της πάθησης 5 τελευταία χρόνια.

6. Εάν πρόκειται για «παλιό» ασφαλισμένο, δηλαδή αν πρωτοασφαλίστηκε μέχρι 31-12-1992 και ασφαλίζεται παράλληλα και σε άλλο ταμείο(Πχ ΙΚΑ-ΕΤΑΜ και ΟΑΕΕ), τότε ο ασφαλισμένος ζητεί με επιλογή του να καταβάλει εισφορές για τον κλάδο ασθένειας, σε ένα ασφαλιστικό ταμείο.

7. Εάν πρόκειται για "νέο" ασφαλισμένο, δηλαδή αν πρωτοασφαλίστηκε μετά την 1.1.1993 και παράλληλα ασφαλίζεται σε άλλο ταμείο (πχ ΙΚΑ-ΕΤΑΜ και ΟΑΕΕ), τότε ο ασφαλισμένος επιλέγει το ασφαλιστικό ταμείο στο οποίο θα ασφαλιστεί υποχρεωτικά για όλους τους κλάδους ασφάλισης.

8. Όσον αφορά τους προαιρετικά ασφαλισμένους ή αυτοτελώς εργαζόμενους δικαιούνται επίδομα ασθένειας εφόσον η αποχή από την εργασία τους διαρκεί πάνω από 10 μέρες. Συνεπώς σε περίπτωση ανικανότητας για εργασία μέχρι 10 μέρες, δεν καταβάλλεται επίδομα ασθένειας.

9. Όταν ο ασφαλισμένος επιδοτείται λόγω TBC (φυματίωση), μπορεί να επιδοτηθεί με τις 120 ημέρες ασφάλισης το προηγούμενο έτος, μέχρι το όριο των 360 ημερών.
 
Ποσό επιδόματος
 
1. Το ποσό του ημερήσιου επιδόματος ασθένειας καθορίζεται από την Ασφαλιστική Κλάση που θα καταταχθεί ο ασφαλισμένος, ανάλογα με τις αποδοχές των 30 τελευταίων ημερών του προηγούμενου χρόνου. Το πηλίκο της διαίρεσης, αποδοχές: 30 = αντιστοίχηση με την κατάταξη σε ασφαλιστική κλάση


2. Για ανικανότητα μέχρι και 3 ημέρες το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ δεν καταβάλει επίδομα ασθένειας, αλλά μόνο ο εργοδότης καταβάλει το 1 / 2 των αποδοχών (και εισφορών)

3. Το κατ ΄ οίκον απασχολούμενο προσωπικό στην περίπτωση που η απασχόληση αυτών των προσώπων είναι σε έναν εργοδότη, ο χρόνος αναμονής είναι 3 μέρες, ενώ αντίθετα στις περιπτώσεις που απασχολούνται σε πολλούς εργοδότες εφαρμόζονται οι διατάξεις του 10ημέρου που προαναφέραμε.

4. Για τις πρώτες 15 μέρες ανικανότητας λόγω ασθένειας το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ αφαιρεί τις πρώτες 3 ημέρες, ως χρόνο αναμονής και επιδοτεί για τις υπόλοιπες 12 μέρες με το 50% του Τεκμαρτού Ημερομισθίου που αντιστοιχεί στην Ασφαλιστική Κλάση που θα καταταχθεί ο ασφαλισμένος. Μετά την παρέλευση των πρώτων 15 ημερών, η καταβολή του ημερήσιου επιδόματος ασθένειας, ανέρχεται στο 100% του Τεκμαρτού Ημερομισθίου της κλάσης του ασφαλισμένου. Εξαίρεση αποτελούν οι οικοδόμοι, οι οποίοι δεν έχουν σταθερό εργοδότη και ως εκ τούτου επιδοτούνται από τις πρώτες μέρες (μετά την αφαίρεση της 3ήμερης αναμονής), με το 100% του Τεκμαρτού Ημερομισθίου. Το ποσό του επιδόματος προσαυξάνεται κατά 10% για κάθε προστατευόμενο μέλος. Για τις μέρες ανικανότητας για τις οποίες επιδοτήθηκε από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ο ασφαλισμένος δικαιούται αναλογία Δώρου Πάσχα ή Χριστουγέννων, κατά περίπτωση.

5. Εάν στις ημέρες ανικανότητας λόγω ασθένειας, υπάρχουν και μέρες νοσηλείας σε θεραπευτήριο, όπως προκύπτει από σχετικό Εξιτήριο που είναι θεωρημένο από τον αρμόδιο Ελεγκτή του ΙΚΑ-ΕΤΑμ και ο ασφαλισμένος δεν έχει προστατευόμενα μέλη το ποσό του ημερήσιου επιδόματος ασθενείας, είναι μειωμένο για τον χρόνο νοσηλείας .
 
Υποχρεώσεις εργοδότη
 
Εφόσον ο ασφαλισμένος δεν πληροί τις προϋποθέσεις επιδότησης λόγω ασθενείας από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ τότε:

1. Για τις μεν 3 πρώτες μέρες, προαναφέραμε ότι καταβάλει το 1 / 2 των αποδοχών που αντιστοιχούν σε αυτές τις ημέρες.

2. Για τις υπόλοιπες μέρεςεφόσον ο εργαζόμενος επιδοτηθεί από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ο εργοδότης καταβάλλει το υπόλοιπο των αποδοχών μέχρι να συμπληρωθεί το ποσό τοη ημερομισθίου που θα κατέβαλε ο εργοδότης, αν ο εργαζόμενος εργαζόταν κανονικά.
Όμως, αν ο χρόνος απασχόλησης του εργαζομένου στον συγκεκριμένο εργοδότη, μέχρι την έναρξη της ασθένειας, είναι από 10 μέρες έως 1 χρόνο, ο εργοδότης έχει υποχρέωση να συμπληρώσει τις αποδοχές του εργαζόμενου μέχρι 13 μέρες τον πρώτο χρόνο (Συμπεριλαμβάνονται και οι 3 πρώτες μέρες) . Αν η προϋπηρεσία του εργαζόμενου ξεπερνά το 1 έτος, τότε η υποχρέωση του εργοδότη για να συμπληρώσει τις αποδοχές του εργαζομένου, που θα ελάμβανε αν εργαζόταν κανονικά, ανέρχεται σε 25 μέρες (άρθρα 657 και 658 του Αστικού Κώδικα). Μετά την «εξάντληση» των 25 ημερών επίδομα καταβάλλεται μόνο από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, χωρις να έχει ο εργοδότης υποχρέωση περαιτέρω συμπλήρωσης των αποδοχώνυπάρχει διάθεση του εργοδότη για περαιτέρω καταβολή για το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ η διαδικασία είναι αποδεκτή, με την προϋπόθεση όμως της καταβολής των αναλογουσών ασφαλιστικών εισφορών.

3. Για τον χρόνο επιδότησης λόγω ασθένειας, ο εργοδότης καταβάλλει το υπόλοιπο του ΔΠ-ΔΧ από εκείνο που κατέβαλε το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ

4. Ως χρόνος υπολογισμού των 13 ή 25 ημερών, λογίζεται ο εργασιακός χρόνος, δηλαδή από την ημερομηνία έναρξης της απασχόλησης, μέχρι την αντίστοιχη μέρα του επόμενου έτους.
 
Καταχώριση στην Αναλυτική Περιοδική Δήλωση (ΑΠΔ)
 
Ο εργοδότης έχει υποχρέωση να καταχωρίσει τον χρόνο ασθνείας στην ΑΠΔ ως εξής:

1. Ο Κωδικός Πακέτου Κάλυψης σε περίπτωση που ο εργαζόμενος απασχολείται σε ειδικότητα των Βαρέων και Ανθυγιεινών επαγγελμάτων, για τις μέρες ασθενείας καταχωρίζεται, σαν ο εργαζόμενος να ασφαλιζόταν στον κλάδο ΜΙΚΤΑ, εκτός κι αν στην επιχείρηση προβλέπεται η ασφάλιση στον κλάδο ΒΑΡΕΑ.

2. Συμπληρώνει την χρονική περίοδο της ασθένειας από ............... έως ...................( πεδία 34 και 35) κατά μήνα. Σε περίπτωση που η ασθένεια συνεχίζεται και μετά την λήξη της μισθολογικής περιόδου, το πεδίο 35 "έως" δεν συμπληρώνεται. Επίσης στην περίπτωση που η ασθένεια συνεχίζεται από την προηγούμενη μισθολογική περίοδο το πεδίο 34 "από" δεν συμπληρώνεται.

3. Συμπληρώνει τον τύπο αποδοχών με 08

4. Εάν κατά την ίδια μισθολογική περίοδο (τον ίδιο μήνα) υπάρχουν μέρες απασχόλησης και μέρες ασθενείας, τότε στην ΑΠΔ καταχωρίζονται 2 στήλες, μία για την πραγματική απασχόληση με τύπο αποδοχών 01 και μια γιατις μέρες της ασθένειας και τύπο αποδοχών 08

5. Στις αποδοχές (λαμβάνοντας υπόψη τις 3 πρώτες μέρες ότι κατέβαλε το 1 / 2 των αποδοχών), καταχωρεί το σύνολο των αποδοχών που προκύπτουν από το επίδομα ασθενείας και αυτών που συμπλήρωσε ο εργοδότης, ώστε να υπολογιστούν επί του συνόλου οι ασφαλιστικές εισφορές.
 
Προϋπηρεσία-Σύνταξη
 
1. Οι μέρες ασθενείας του ασφαλισμένου συνυπολογίζονται στονχρόνο προϋπηρεσίας του.

2. Αν ο ασφαλισμένος πρόκειται να συνταξιοδοτηθεί λόγω γήρατος με τις ελάχιστες προϋποθέσεις (δηλαδή 4.500 ημέρες ασφάλισης), τότε μπορούν να ληφθούν υπόψη μέχρι 200 μέρες ασθενείας (ή ανεργίας ή και των δύο μαζί), εφόσον αυτές αφορούν την προηγούμενη 10ετία πριν την συνταξιοδότηση.
 
Δικαιολογητικά πληρωμής επιδόματος
 
1. Καταρχήν η πληρωμή του επιδόματος παραγράφεται μετά παρέλευση 6 μηνών από την λήξη της ασθένειας.

2. Ατομικό και οικογενειακό βιβλιάριο υγείας

3. Άδεια ή άδειες ανικανότητες για εργασία (θεράποντος γιατρού, νοσηλείας σε νοσοκομείο, ή γνωμάτευσης Αβάθμιαςυγεινομικής επιτροπής ανικανοτήτων)

4. Στην άδεια ανικανότητας πρέπει να υπάρχει συμπληρωμένη η Υπεύθυνη Δήλωση του εργοδότη, στην οποία να δηλώνει την ημερομηνία διακοπής από την εργασία, σφραγίδα και υπογραφή του εργοδότη

5. Απόσπασμα Ατομικού Λογαριασμού Ασφαλισμένου για τα τελευταία δύο χρόνια πριν την ασθένεια και συμπληρωματικά εφόσον οι μέρες απασχόλησης δεν έχουν καταχωρισθεί στον Ατομικό Λογαριασμό και αφορούν μισθολογικές περόδους 3 μήνες πριν την έναρξη της ασθένειας, απαιτούνται Βεβαιώσεις Εργοδότη θεωρημένες από το Υποκ / μα ή Παράρτημα του ΙΚΑ- ΕΤΑΜ που ελέγχει τον εργοδότη.

6. Αστυνομική ταυτότητα ή διαβατήριο

7. Εξουσιοδότηση θεωρημένη για το γνήσιο της υπογραφής του εξουσιοδοτούντος, εφόσον η πληρωμή του επιδόματος γίνει σε άλλο πρόσωπο.